人社部医疗保险司负责同志解答新增部分医疗康复项目纳入基本医保有关问题

近日，人社部、卫计委、民政部、财政部、中国残联等部门联合印发了《关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》（人社部发〔2016〕23号，以下简称《通知》）。《通知》要求各地在今年6月30日前将“康复综合评定”等20项康复项目纳入医保支付范围，并且各地原已纳入支付范围的医疗康复项目还应当继续保留。同时，《通知》还对康复项目的限定支付范围、使用管理、费用审核等提出了详细的要求。人社部医疗保险司负责同志就相关问题进行解答。

问：本次新增20个医疗康复项目纳入医保支付范围的背景是什么？

答：2010年，根据国务院部署，原卫生部、人力资源社会保障部等有关部门发文将运动疗法等9项医疗康复项目纳入医保支付范围。各地根据自身实际情况，按照国家文件要求进行了很好的落实，一些有条件的地区，还在文件规定项目的基础上，进一步扩大了医保支付的康复项目范围。这些政策的实施，大大提高了包括残疾人在内的广大参保人员的医疗康复保障水平，切实降低了这部分患者的医疗费用负担，减轻了家庭经济压力。

近年来，随着全社会对残疾人事业的日益重视，国家陆续出台了一系列政策文件，在促进残疾人康复、帮助其提高生活质量、重返社会等方面提出了新的要求。2015年1月，国务院印发了《关于加快推进残疾人小康进程的意见》（国发〔2015〕7号），其中提出要“逐步扩大基本医疗保险支付的医疗康复项目”。为落实国务院要求，并综合考虑包括残疾人在内的全体参保人员需求，人社部、卫计委、民政部、财政部、中国残联等部门共同研究，联合印发了《关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》（人社部发〔2016〕23号），明确在维持各地原先支付的医疗康复项目不变的基础上，进一步将“康复综合评定”等20项康复项目新增纳入医保支付范围，发生的费用由医保基金按规定予以支付。这项政策的出台必将进一步提高广大参保人员的医疗康复保障水平。

问：本次新增康复项目工作采取了哪些措施来保障公平公正公开？

答：本次新增医保支付的医疗康复项目坚持了专家评审机制，具体项目完全由专家遴选产生，行政部门只负责规则制定及组织工作。按照我部领导同志“要确保遴选工作中的公平公正公开”的指示，我们会同卫生计生、民政、财政、中国残联等相关部门，进行了周密谋划，并精心组织实施。

一是制定详细的工作计划，明确了任务目标、新增项目条件、工作流程等内容。

二是组建权威的专家组。参与评审的专家均为各自领域的知名专家，在专业上兼顾了康复医疗各专业和卫生经济、医保管理等。

三是明确了遴选规则和程序。经过认真研究，各部门共同制定了《部分医疗康复项目纳入医保支付范围遴选规则》，进一步明确纳入医保支付范围的医疗康复项目应符合基本保障、兼顾城乡、使用范围明确、费用可控等四个基本条件，并确定了新增项目数量、工作纪律和具体遴选方法。

四是组织专家遴选。2015年12月，各部门共同召开了专家讨论会。会前，所有专家均签署了《专家承诺书》，承诺按要求客观公正参与评审。会上，专家进行了充分讨论，并以无记名方式对建议纳入医保支付范围的医疗康复项目进行投票。工作人员和监督人员现场计票，按照得票数的高低次序确定了本次纳入医保支付范围的医疗康复项目。

问：本次新增的20项康复项目有什么特点，其适用范围如何？

答：本次新增的康复项目体现了“三个兼顾”的特点：

一是兼顾了评定性项目和治疗性项目。20个项目中评定性项目8个，占40%，治疗性项目12个，占60%，体现了治疗为主、兼顾评定的思想。

二是兼顾了各类康复领域。对于医疗康复涉及的肢体残疾、精神残疾、言语残疾、听力残疾等类别，20项康复项目中都有所兼顾。如肢体残疾的手功能评定、截肢肢体综合训练；精神残疾的精神障碍作业疗法训练；言语残疾的言语能力筛查；听力残疾的小儿行为听力测试、儿童听力障碍语言训练。

三是兼顾了各类人群康复需求。考虑儿童、精神病人、老人等特殊群体，纳入了适用于儿童的孤独症诊断访谈量表测评、小儿行为听力测试、儿童听力障碍语言训练；适用于精神病人的精神障碍作业疗法训练；适用于失能、半失能老人的吞咽功能障碍检查、日常生活动作训练、电动起立床训练等康复项目。

专家们反映，本次新增项目的适用范围广、受益人群多，对于整体提升我国基本医保医疗康复的保障水平具有非常积极的意义，将带来很大的社会效益。

问：医保部门在落实新增康复项目的同时，对加强医疗服务管理有什么考虑？

答：为确保新增康复项目的落实以及基金平稳运行，我们对增加20项康复项目后产生的费用压力进行了测算，总体来说增加的支出与医保基金总盘子相比所占比例较小，不构成太大的基金压力。同时，考虑到目前我国康复医学正处于迅速发展时期，社会各界对医疗康复的认识和需求也日益提升，为防止费用增速过快以及不合理费用发生，《通知》提出了一些管理手段：一是各省（区、市）可根据地方实际，组织专家论证，对新增项目的限定支付范围进行适当调整。二是各统筹地区要加强基金预算管理、完善医保支付方式、做好项目使用监管和费用审核，避免基金浪费和服务过度利用。三是卫生计生等部门也要加强行业监管，规范医疗康复服务行为，形成多部门齐抓共管，共同控制费用的合力。

通过上述手段，我们认为在全国范围内文件能够得到较好的落实。当然，对于少数基金压力很大甚至已经出现缺口的地区，我们需要进一步加强指导和调度，综合施策，在保障基金安全和参保人员待遇之间取得平衡。